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不同支付方式主要是指医疗费用的不同支付单位，从最小的支付单位“服务项目”，到最大的支付单位“病人人头”。医疗费用不同支付方式之间的区别，本质上在于医疗费用风险在费用支付方和医疗服务方之间的不同分摊。我们可以将医疗费用风险划分为“保险风险”和“绩效风险”两个部分 来自 血细胞分析仪。 每个受保人之间的健康状况和疾病风险不同。从大量经验数据来看，在任何时点上，人口中总是有一小部分人健康状况很差，疾病风险很高，因此需要消耗大量医疗资源和费用。这种与个人健康差异相联系的医疗费用风险，可以称之为“保险风险”或“人头风险”。从保险公司的盈利角度来看，总是希望能够避免吸收疾病风险高的人，而愿意选择健康的人参加保险。 在病人健康状况既定的前提下，当某一个具体疾病发生时，在治疗过程中，还会存在医疗费用的风险，这与采用的不同治疗方式、治疗强度等因素有关。总之，我们将医疗风险中与病人本身客观状况有关的风险归为“保险风险”，将与医疗方有关的主观治疗风险归为“绩效风险”，前者是一种不可控风险，而后者是一种可控风险。 在按服务项目付费的支付方式下，所有医疗费用风险（“保险风险”和“绩效风险”）都一古脑由支付方来承担，医疗服务方不承担任何风险。因此，在这种支付方式下，医疗服务方多提供治疗就能获得更多的经济收益，从而没有改进绩效的积极性，不利于医疗费用的合理控制。反之，在按人头付费的支付方式下，所有医疗费用风险一古脑都由医疗服务方来承担，医保方不再承担任何费用风险。这样，医疗服务方实际上承担了保险功能，而医保机构只承担了筹集资金的功能。当一个医疗机构具有很大规模，聚集数量足够多的病人时，同时又提供多种不同类型的医疗服务，并与病人保持稳定的服务关系，只有当这些条件得到满足时，这个医疗机构或集团才有可能承担“保险风险”来自 血细胞分析仪。 现实中存在着一个机构同时承担“保险风险”和“绩效风险”的情况，例如美国的大型健康维护组织（HMO）。我们可以看到从一些大型医疗机构发展出医疗保险功能的情况，也可以看到一些大型医保机构发展出提供医疗服务的情况。但是在一般情况下，“保险风险”由专业化的医疗保险组织来承担，而“绩效风险”由医疗机构来承担。这种合理的专业化分工有利于医疗行业的健康发展和病人利益的有效保护。 我们可以看到，在许多国家中，一般只在基层医疗服务中，对全科医生采用按人头付费的支付方式，其前提条件是：病人数量达到一定规模，从而有利于“医疗风险”的合理分布；同时医生与病人之间存在稳定的联系，从而有利于医生管理病人。因此，我们应当慎重采用按人头付费以及相关的总额预算包干方式，不然将“保险风险”推给不具备条件的医疗机构来承担，最终会医疗服务方和病人的利益带来损害。 从我国新医改方案起草开始，就一直存在着“补供方”与“补需方”两种观点的争论。从最后通过的新医改方案、以及近年医改实践来看，“补需方”占了主导地位。各级政府大力推进建立全民覆盖的社会医疗保险体制，在很短的几年内，城乡基本实现了医疗保险的全覆盖，尽管其保障水平还有待提高。 然而，“补供方”或政府集中预算分配的观点还会通过各种方式表现出来。例如，在对基层医疗机构的改革上，主张“收支两条线”的观点有很大影响，即主张政府将基层医疗机构的收入和支出分为两个独立的账户，切断收入与支出的直接联系，通过政府通收统支来管理基层医疗机构。这种主张的理由在于，通过切断收支间的联系，便可以消除医疗机构的创收动力，从而有利于解决过度医疗的问题、缓解看病贵、医疗服务的公益性。然而，在政府通收统支的情况下，医疗支付方式的改革便成为多余，医疗保险本身的存在也成为多余。因此，“补需方”筹资模式是医疗支付方式改革的必要前提，而我们所讨论的支付方式改革主要就是医疗保险支付方式的改革。 |
